Nota tomada de: Periódico UNAL
La relación Estado-mercado, la propuesta de Atención Primaria en Salud (APS) territorial y la iniciativa de pasar del predominio de la atención de enfermedades de alto costo hacia la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud, son los puntos álgidos que le apuestan a un cambio y que requieren tanto del Estado como de la sociedad para poder avanzar. Acá un panorama que evidencia retos y oportunidades.
En pocos días iniciará de nuevo el debate sobre la reforma al sistema de salud colombiano en el Congreso de la República. Y es de nuevo, porque no es la primera vez que se discute el tema en el país. Posiciones políticas con propuestas técnicas muy diferentes se han expresado desde la Comisión quinta de la Asamblea Nacional Constituyente sobre esta materia. Sin embargo, el análisis no ha avanzado hasta identificar el fondo. Y no se trata de la disputa entre “ideología” y “tecnocracia”, sino de ideologías diferentes que disputan la orientación de la sociedad con valores y recursos políticos, teóricos, conceptuales y técnicos distintos.
El fondo del debate no es otro que el modelo de relación Estado-mercado para garantizar un servicio público esencial, como quedó en la Constitución Política de 1991, en el marco del proyecto del Estado Social de Derecho.
Hoy se revive este debate porque llegó al Gobierno nacional, un sector del país que impulsó y creyó en el proyecto. Este sector recibió el respaldo político de fuerzas sociales excluidas que buscan su reconocimiento y proponen el cuidado de la vida, humana y no humana. Por eso, el proyecto político vuelve a plantear la relación Estado-mercado en todos los sectores, incluido minas y energía.
De hecho, la Constitución misma tiene principios y orientaciones socialdemócratas, propias del Estado social de derecho, lo mismo que conceptos e instrumentos de política propios del proyecto neoliberal, que ya se veía venir desde los años ochenta con los programas de ajuste estructural2.
La Ley 100 de 1993 también fue el resultado del debate parlamentario, en el que se presentaron visiones muy distintas. Desde la separación total entre un sector público para pobres a cargo del Estado y seguros privados para todo el que pudiera pagarlos, al estilo chileno, hasta un sistema integral de seguridad social, tipo escandinavo3.
El presidente César Gaviria (1990-1994), con su “apertura económica”, se vio favorecido por la correlación de fuerzas del momento a favor de una propuesta de cambio de corte neoliberal, en la que se proponía el retiro del Estado en la provisión de los servicios públicos y en la explotación de los “recursos naturales”, para llamar a los agentes del mercado, nacionales y extranjeros, a manejar estos asuntos como eficientes negocios.
Este es el proyecto del denominado “Estado regulador”4 que se ha realizado en los últimos 30 años. Este Estado impulsa mercados, ofrece reglas que den confianza inversionista y, en algunos casos, regula la competencia. Y precisamente este es el modelo que está en discusión por el actual Gobierno nacional, que fue apoyado por las mayorías en las urnas. El sector más avanzado en este arreglo fue el de la seguridad social en todos sus componentes (salud, pensiones, riesgos laborales y servicios complementarios), con especial énfasis en el sistema de servicios de atención médica, que no es lo mismo que salud.
El modelo que se adoptó con la Ley 100 de 1993 es el mejor ejemplo de la delegación de la administración de los recursos públicos a agentes en competencia regulada, sean de naturaleza estatal o privada, con o sin ánimo de lucro, hoy mayoritariamente privadas. Estas son las “Empresas Promotoras de Salud” o EPS.
Ellas son las encargadas de garantizar el servicio público esencial de la atención en salud, por medio de la transferencia de los recursos públicos en la figura de la “unidad de pago por capitación” (UPC) a cambio de un plan de beneficios. No se trata de pólizas comerciales sino de transferencia de recursos públicos con destinación específica. Y las EPS deben organizar las redes de atención, conformadas por instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS), también mayoritariamente privadas. Los hospitales se vieron obligados a transformarse en “empresas” para competir en este mercado abierto, organizado por estos administradores de los recursos.
Las diferencias de calidad y oportunidad entre regímenes, la inequidad en los resultados en salud entre regiones, entre etnias y entre población rural y urbana5, las barreras de acceso de todo tipo, las deudas de las EPS con los prestadores privados y públicos, los recursos perdidos en las EPS liquidadas, han llevado al límite el sistema de salud basado en la delegación de la administración de los recursos a agentes privados. De allí que se plantee, como núcleo esencial de la reforma, la recuperación de esta función por parte del Estado.
Gracias al debate que se dio en la legislatura 2012-2013, que llevó a la Ley Estatutaria en Salud, Ley 1751 de 2015, el gobierno del presidente Santos, con Alejandro Gaviria como ministro de Salud, decidió hacer la mancomunión de los recursos de las cotizaciones y los impuestos por medio de la creación de la Administradora de los Recursos de la Seguridad Social en salud (ADRES), como entidad pública que administra recursos públicos.
La ADRES ha avanzado en el pago directo al 70 % de los prestadores contratados por las EPS del régimen subsidiado y cerca del 20 % del régimen contributivo, con autorización de las EPS. Lo que se propone ahora es desconcentrar esta entidad por regiones para hacer el pago a los prestadores públicos y privados, organizados en redes integrales e integradas de atención, con una puerta de entrada sostenida por presupuesto bien calculado, trabajo digno, infraestructura y dotación suficientes.
Se habla de pasar del predominio de la atención de enfermedades de alto costo hacia la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud, porque es precisamente lo que se ha venido olvidando en una lógica de esperar la demanda y pagar por servicios prestados. Se habla de territorializar la respuesta en salud, porque el modelo de aseguramiento individual desterritorializa y no le interesan las condiciones de vida de las personas y familias, solo aquello que pueda generar un “siniestro financiero”.
Por lo anterior, se propone organizar el sistema a partir de la Atención Primaria en Salud (APS) territorial, intercultural y altamente resolutiva. Esto es posible por medio de equipos interdisciplinarios que se encargan de la salud de familias y comunidades por territorios diversos, urbanos y rurales, y se ubican en centros de salud bien dotados, con un buen sistema de información y de referencia y contrarreferencia en las redes de servicios según las necesidades de los pacientes. Estos equipos son los encargados de que la gente no solo sea atendida oportunamente sino de que se promueva su salud y se prevengan las enfermedades por medio de una articulación con otros sectores del Estado y de la sociedad para cuidar la vida en el territorio, como proponen los pueblos indígenas y negros con sus sistemas propios e interculturales de salud.
Esta propuesta se viene construyendo desde hace más de 20 años, como se vio en el Congreso Nacional por la Salud que dio origen al Movimiento Nacional por la Salud y la Seguridad Social en 2001. En varias ocasiones se han presentado proyectos de ley de reforma a la salud en este sentido6. Gran parte de los aportes de estos sectores inconformes con el sistema de aseguramiento fue recogida por la Comisión de Seguimiento de la Sentencia T-760 de 2008, sentencia que declaró la salud como derecho fundamental autónomo.
Se puede decir que la articulación entre gremios, trabajadores, pacientes, organizaciones sociales y académicas condujo a la Ley Estatutaria en Salud (Ley 1751 de 2015), que definió el contenido de este derecho fundamental. Este es, precisamente, el referente más importante para reordenar el sistema de salud que actualmente no lo garantiza. De hecho, el proyecto de ley que se presentará al Congreso será la reglamentación de la Ley Estatutaria, aplazada por ocho años.
Tendremos, pues, nuevamente, pero con otra correlación de fuerzas, el debate sobre la mejor manera de organizar el sistema de salud para garantizar este derecho fundamental, que no puede quedar reducido a la atención individual de la enfermedad, sino que debe ser entendido en interdependencia con otros derechos, como agua potable, saneamiento, alimentación sana y suficiente, trabajo digno, educación, ambiente sano, vivienda digna, paz, diversidad cultural y participación social7, en connivencia con los derechos de la naturaleza para el cuidado de la vida humana y no humana.
Este es un asunto de visión de sociedad y de los valores que la sustentan. Desde esos valores es posible ordenar el conocimiento y la técnica disponibles. El cambio depende de lo que la mayoría de los miembros de la sociedad considere justo en materia de salud y cuidado de la vida. Entremos en debate, sin adjetivos peyorativos.
1 Médico, bioeticista, doctor en Historia, profesor asociado del Departamento de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia (UNAL) y coordinador del Doctorado Interfacultades en Salud Pública de la UNAL.
2 Hernández M. (1991). El derecho a la salud y la nueva Constitución Política colombiana. Avances en Enfermería, 9(2): 63-84.
3 Hernández M. (2003). El debate sobre la Ley 100 de 1993: antes, durante y después. En: Franco, S. (editor) La Salud Pública hoy. Enfoques y dilemas contemporáneos en Salud Pública. Bogotá: Facultad de Odontología, Sede Bogotá, Universidad Nacional de Colombia: 463-479.
4 Lamprea E. (2011). La Constitución de 1991 y la crisis de la salud. Bogotá: Universidad de los Andes.
5 Para el tema de las inequidades, ver por ejemplo los informes del Observatorio Nacional de Salud del Instituto Nacional de Salud, disponibles en: https://www.ins.gov.co/Direcciones/ONS/publicaciones.
6 Ver, por ejemplo, los proyectos de ley números 098-Senado de 2004, 130-Cámara de 2006, 233-Senado de 2013 y el proyecto de ley estatutaria número 105-Senado de 2012.
7 Naciones Unidas, Consejo Económico y Social. (2000). Observación general no. 14. El derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud (artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales). Disponible en: https://www.acnur.org/fileadmin/Documentos/BDL/2001/1451.pdf