COVID-19 y tuberculosis en la Amazonia

Johanna Goncalves

Johanna Gonçalves

Médica, antropóloga y epidemióloga, realizó su doctorado en Antropología Social en la Universidad de Cambridge, con un MSc en Control de Enfermedades del Instituto de Medicina Tropical en Antwerp.

Investigadora del CEPAM

Estamos frente a un gran riesgo: el recrudecimiento de una epidemia de tuberculosis en la Amazonia a raíz de la pandemia del COVID-19. Ilustro esto con un ejemplo muy reciente[1]. Es el caso de un retraso en el diagnóstico de tuberculosis que se sucedió a una infección por SARS-CoV-2, y que pudo haber sido fatal.

Luego de varios meses con tos, fiebre y pérdida significativa de peso, el abuelo Luis acudió en agosto del 2021 a un centro de salud. En noviembre del 2020, el abuelo había enfermado por COVID-19. También había recibido dos dosis de la vacuna contra el COVID-19. Pero a pesar de cumplir con todos los criterios para el despistaje de la tuberculosis y de la baja probabilidad de una nueva infección por COVID-19, los médicos tratantes atribuyeron sus síntomas a secuelas post-COVID y no hicieron más exámenes.

Pasados casi dos meses, sus síntomas seguían empeorando. Viendo que su enfermedad progresaba de manera peligrosa, sus familiares lo llevaron a otro centro de salud, donde finalmente le hicieron las pruebas necesarias (baciloscopia y rayos X de tórax) e iniciaron tratamiento para tuberculosis.

El covid-19 y la tuberculosis

COVID -19 y tuberculosis en la Amazonia1
RICARDO OLIVEIRA/AFP/

Desde el inicio de la pandemia, se supo que personas con hipertensión, diabetes, y enfermedades cardiovasculares tenían mayor riesgo de enfermar y morir por el virus SARS-CoV-2, causante de COVID-19. En base a esta información, muchas de estas personas se aislaron, fueron priorizadas para las vacunas y para la atención oportuna en los hospitales. Se sabía menos sobre la interacción entre el SARS-CoV-2 y enfermedades infecciosas prevalentes y de alta mortalidad en Latinoamérica como la tuberculosis, el dengue y la malaria. Esto es de especial relevancia para la región Amazónica. [2]

Sin embargo, en los últimos meses y, a medida que ha avanzado la pandemia, se ha ido acumulando la evidencia científica sobre los efectos de la co-infección entre el virus SARS-CoV-2 y la bacteria que produce la tuberculosis, Mycobacterium tuberculosis. [3] Estudios de cohortes de pacientes con COVID-19 sugieren un mayor riesgo de enfermedad complicada, hospitalización y muerte en aquellos pacientes que simultáneamente estaban enfermos con tuberculosis.

Pero también se está evidenciando que el COVID-19 puede llevar a la reactivación de infecciones latentes por tuberculosis.[4] Es decir, pacientes que previamente no tenían tuberculosis activa, pero albergaban la bacteria en sus cuerpos, pasan a desarrollar tuberculosis luego de enfermar por COVID-19.

Esto nos indica que la pandemia del COVID-19 puede estar llevando a un recrudecimiento de la epidemia de tuberculosis tanto por aumento en el número como por la severidad de los casos. Y de esto también se desprende que entre las poblaciones vulnerables o en zonas de mayor riesgo para la transmisión de tuberculosis, la pandemia del COVID-19 pueda tener efectos aún más nefastos que en otras regiones del mundo. Es importante preguntarse si este no es el caso para muchas regiones de la Amazonia.

Se sabe aún poco, pero parecen haber varios mecanismos involucrados en la sinergia de la coinfección por SARS-CoV-2 y Mycobacterium tuberculosis. Algunos de estos factores son de tipo biológico, y tienen que ver con interacciones en procesos inmunológicos y en la actividad de células inmunitarias que hacen que las bacterias responsables por la tuberculosis se vean favorecidas en su crecimiento y reproducción[5].

Pero hay otros mecanismos de tipo estructural o sistémico que pueden también incidir en la sinergia entre COVID-19 y tuberculosis. Uno de ellos es el efecto de las medidas de confinamiento para el COVID-19 en la transmisión de la tuberculosis. Se sabe que la tuberculosis afecta principalmente a personas en condiciones socio-económicas adversas, con viviendas precarias, poco iluminadas y ventiladas, donde la transmisión del bacilo de tuberculosis se ve favorecida. La mala alimentación y situaciones de estrés son otros factores que inciden en la susceptibilidad de una persona a enfermar por tuberculosis.

LA TUBERCULOSIS Y LAS CONDICIONES SOCIOECONÓMICAS

Durante la pandemia, muchas fueron las personas que se vieron obligadas a convivir en espacios muy pequeños y no tan bien ventilados. Peor aún, muchas personas sufrieron el impacto económico de la pérdida de empleos y modos de subsistencia, con consecuencias nefastas en la alimentación de sus familias y en su bienestar emocional.

La tuberculosis es más sensible a las condiciones socio-económicas que a los tratamientos biomédicos. De hecho, la drástica disminución de la tuberculosis a principios del siglo veinte en Europa no fue producto del tratamiento con antibióticos, sino de una mejoría de la calidad de vida y de la adopción de sistemas de seguridad social y salud.

En base a esto, se piensa que en los años venideros habrá un repunte en las infecciones por COVID-10 a nivel global – y en mayor medida en países o regiones con mayores limitaciones económicas y sistemas de seguridad social deficientes.

En un tiempo en que los sistemas de salud están desbordados por el COVID-19, la atención de otras enfermedades se ha visto afectada. En el caso específico de la tuberculosis, como al igual que el COVID-19 se presenta con síntomas como fiebre, tos y debilidad, es muy probable que pacientes con síntomas de tuberculosis no sean bien investigados.[6]

Se trata de un sesgo cognitivo en el que la probabilidad del COVID-19 y el riesgo que significa prevalecen sobre la posibilidad de otros diagnósticos. Este fue probablemente el caso del abuelo Luis, presentado al inicio.

Pero además de esto, todos los recursos – humanos, también de infraestructuras en centros de salud o recursos para la vigilancia epidemiológica y atención comunitaria – se han enfocado en la atención de la pandemia, debilitando otros programas de control de enfermedades. Esto puede incidir en retrasos en la identificación y tratamiento no solo de los pacientes con tuberculosis, sino muchas otras enfermedades endémicas en la región como malaria y dengue.

CONCLUSIÓN

COVID-19 EN LETICIA
TATIANA ÁLVAREZ /AFP/

La tuberculosis es también potencialmente debilitante y fatal. Y probablemente en la Amazonia, sea una de las causas de la severidad de la pandemia del COVID-19. Es importante comprender que las epidemias (o pandemias) no son rupturas en el tiempo y en el espacio, sino que ocurren en un contexto de otras enfermedades, relaciones ecológicas y de humanos en condiciones de mayor o menor vulnerabilidad.

Es por ello que muchos insisten en llamar al COVID-19 una ‘sindemia’ [7]. Este término se refiere a la sinergia entre dos o más enfermedades, pero también a la interacción con factores biológicos y sociales. Este término se refiere a la sinergia entre dos o más enfermedades, pero también a la interacción con factores biológicos y sociales.

Para comprender la pandemia y la nueva situación post-COVID-19, es necesario examinar también la interacción de la pandemia con epidemias de larga data en la región, y no solo con las comorbilidades no transmisibles. La tuberculosis es a todas luces, la más amenazadora.


[1] Se omiten los detalles sobre el sitio donde ocurrió este caso y los nombres han sido cambiados.

[2] Suárez-Mutis, M. C., Cárdenas, C. M. M., Reyes, L. D. P. P., & Peiter, P. C. (2010). Interacciones transfronterizas y salud en la frontera Brasil-Colombia-Perú. Mundo Amazónico, 1, 243-266.

[3] Ver: Garg, N., & Lee, Y. I. (2020). Reactivation TB with severe COVID-19. Chest, 158(4), A777; D. Visca, C.W.M. Ong, S. Tiberi, R. Centis, L. D’Ambrosio, B. Chen, J. Mueller, P. Mueller, R. Duarte, M. Dalcolmo, G. Sotgiu, G.B. Migliori, D. Goletti. 2021. Tuberculosis and COVID-19 interaction: A review of biological, clinical and public health effects Pulmonology. 27(2):151-165; Radu Crisan-Dabija, Cristina Grigorescu, Cristina-Alice Pavel, Bogdan Artene, Iolanda Valentina Popa, Andrei Cernomaz, Alexandru Burlacu, «Tuberculosis and COVID-19: Lessons from the Past Viral Outbreaks and Possible Future Outcomes», Canadian Respiratory Journal, vol. 2020.

[4] Muchas personas albergan Mycobacterium tuberculosis en su cuerpo pero no presentan una enfermedad activa. En el caso de una afronta al sistema inmunológico, como lo puede ser otra infección por otro patógeno o la desnutrición, estas bacterias pueden reactivarse y producir síntomas de la enfermedad. Este fue el caso del virus VIH, que produjo un aumento del número de casos de tuberculosis a nivel mundial. 

[5]Ver, por ejemplo: Lekhika Pathak, Sukanya Gayan, Bidisha Pal, Joyeeta Talukdar, Seema Bhuyan, Sorra Sandhya, Herman  Yeger, Debabrat Baishya, Bikul Das. 2020. Coronavirus activates a stem cell-mediated defense mechanism that reactivates dormant tuberculosis: implications in COVID-19 pandemic. bioRxiv 2020.05.06.077883

[6] Todo paciente con fiebre y tos por más de 15 días (10 días en el caso de pacientes indígenas) debe ser considerado ‘sintomático respiratorio’ e investigado para tuberculosis.

[7] Horton, R. (2020). Offline: COVID-19 is not a pandemic. The Lancet396(10255), 874.

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